Una dieta a base vegetale espone realmente ad un maggior rischio di anemia da carenza di ferro?

L’anemia sideropenica, o anemia da carenza di ferro, è il disturbo nutrizionale più diffuso al mondo, con circa 1,92 miliardi di persone colpite secondo i dati del 2021. Questa condizione ha un impatto significativo sulla salute, sul benessere e sulla produttività economica, sia nei Paesi a basso che ad alto reddito.

Comprendere l’anemia da carenza di ferro

Il ferro è essenziale per produrre l’emoglobina, una proteina nei globuli rossi che trasporta l’ossigeno dai polmoni al resto del corpo. Il ferro supporta anche la produzione di energia, la sintesi del DNA e la crescita e riparazione delle cellule. Il corpo regola attentamente i livelli di ferro, assorbendone una piccola quantità dalla dieta e riciclandone la maggior parte dai globuli rossi vecchi. Un ormone chiamato epcidina, prodotto dal fegato, aiuta a controllare questo equilibrio regolando l’assorbimento e il rilascio del ferro.

Quando i livelli di ferro si abbassano, il corpo si adatta riducendo la produzione di epcidina, aumentando l’assorbimento di ferro dalla dieta e rilasciando il ferro immagazzinato. Inoltre, i bassi livelli di ossigeno stimolano i reni a produrre più eritropoietina, spingendo il midollo osseo a produrre più globuli rossi.

L’acido, in particolare a livello gastrico (acido cloridrico), svolge un ruolo importante nell’assorbimento del ferro, complementando i meccanismi regolatori del corpo che coinvolgono l’epcidina e l’eritropoietina. Converte il ferro in una forma più solubile migliorandone l’assorbimento. Una riduzione della secrezione di acido gastrico, sia dovuta a condizioni mediche che all’uso di farmaci soppressori dell’acidità come gli inibitori della pompa protonica (IPP), può compromettere questo processo di conversione, portando a una diminuzione dell’assorbimento del ferro e potenziale anemia da carenza di ferro.

I fabbisogni giornalieri di ferro variano significativamente in base a età, sesso e stato fisiologico. Gli uomini adulti tipicamente necessitano di 8-10 mg al giorno, mentre le donne in età riproduttiva richiedono 18 mg a causa delle perdite ematiche mestruali. Le donne in gravidanza hanno i fabbisogni più elevati con 27 mg al giorno, mentre i fabbisogni dei bambini variano nel range di 7-15 mg a seconda dell’età e della fase di crescita. Queste aumentate richieste spesso rendono difficile mantenere adeguate riserve di ferro solo attraverso la dieta.

Cause dell’anemia da carenza di ferro

Apporto dietetico inadeguato

• Diete sbilanciate carenti di alimenti ricchi di ferro possono portare alla carenza.
• Diete a base di cereali ricche di fitati possono inibire l’assorbimento del ferro.

Perdita di sangue

• Il sanguinamento mestruale abbondante è una causa comune nelle donne in età riproduttiva.
• Il sanguinamento gastrointestinale da condizioni come ulcere, gastrite e tumori può causare perdita cronica di sangue.
• Infezioni parassitarie come anchilostomiasi e schistosomiasi possono portare a perdita di sangue, particolarmente nei paesi in via di sviluppo.

Assorbimento del ferro compromesso

• La malattia celiaca danneggia il rivestimento dell’intestino tenue, riducendo l’assorbimento del ferro.
• Le malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa possono compromettere l’assorbimento.
• Interventi chirurgici come il bypass gastrico possono ridurre la capacità dello stomaco di rendere il ferro più solubile.
• Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono una classe di farmaci utilizzati principalmente per ridurre la produzione di acido gastrico, che può ostacolare l’assorbimento del ferro.

Aumentati fabbisogni di ferro

• Gravidanza e allattamento aumentano le richieste di ferro per supportare la crescita fetale e la produzione di latte.
• Bambini e adolescenti possono richiedere più ferro durante i picchi di crescita.
• Gli atleti di resistenza possono avere aumentati fabbisogni di ferro a causa del maggior ricambio di globuli rossi.

Fattori farmacologici e dello stile di vita

• Le donazioni frequenti di sangue possono esaurire le riserve di ferro.
• I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono causare sanguinamento gastrointestinale.
• L’assunzione eccessiva di caffè, tè, latticini o alimenti ricchi di calcio può interferire con l’assorbimento del ferro.

Fattori legati all’età

• Gli individui anziani possono sviluppare anemia a causa di malattie croniche, diminuita produzione di eritropoietina o carenze nutrizionali.
• Condizioni croniche come la malattia renale cronica possono portare a ridotti livelli di eritropoietina, influenzando la produzione di globuli rossi.

Chi è più a rischio?

Alcuni gruppi sono particolarmente vulnerabili alla carenza di ferro:

• Donne in età riproduttiva, principalmente a causa delle perdite ematiche mestruali e delle aumentate richieste di ferro durante la gravidanza. Nel 2023, circa il 30,7% delle donne di età compresa tra 15-49 anni nel mondo erano colpite da anemia.
• I bambini piccoli sono un altro gruppo ad alto rischio. Quasi il 40% dei bambini sotto i cinque anni aveva anemia nel 2019. Durante la prima infanzia, il ferro è essenziale per lo sviluppo cerebrale, e una sua mancanza può portare a effetti cognitivi e fisici duraturi.
• Adolescenti, a causa dei picchi di crescita.
• Atleti, specialmente corridori di resistenza che perdono ferro attraverso il sudore e piccoli sanguinamenti gastrointestinali.
• Persone con malattie croniche che influenzano l’assorbimento dei nutrienti.

Riconoscere i sintomi

I sintomi dell’anemia da carenza di ferro possono includere:

• Stanchezza e debolezza
• Pelle pallida
• Fiato corto
• Vertigini
• Mani e piedi freddi
• Unghie fragili

Alcuni individui manifestano voglie insolite per oggetti non alimentari, come ghiaccio, amido o terra: una condizione nota come pica. Questo comportamento può rappresentare un importante indizio diagnostico.

I sintomi cognitivi inclusa difficoltà di concentrazione, problemi di memoria e prestazioni ridotte a scuola o al lavoro sono spesso trascurati ma possono influenzare significativamente la qualità della vita.

Diagnosi di anemia sideropenica

Secondo l’OMS, l’anemia viene diagnosticata quando la concentrazione di emoglobina scende sotto i valori soglia stabiliti:

• donne non in gravidanza, 15 anni e oltre - meno di 12 g/dl;
• donne in gravidanza - meno di 11 g/dl;
• uomini, 15 anni e oltre - meno di 13 g/dl.

I medici iniziano tipicamente con un’analisi dell’emocromo completo (CBC), che può rivelare globuli rossi piccoli e pallidi (microcitici e ipocromici). Ulteriori test potrebbero includere:

• Ferritina sierica (una misura delle riserve di ferro). La ferritina è il test diagnostico di scelta. La ferritina è anche una proteina della fase acuta ed è elevata in caso di infiammazione, infezione, malattie epatiche e tumori maligni. Questo può risultare in livelli di ferritina ingannevolmente elevati in pazienti carenti di ferro con malattie sistemiche coesistenti. Marcatori come la proteina C-reattiva (PCR) possono aiutare a identificare l’infiammazione coesistente. Nella pratica clinica, la ferritina sierica è un indicatore chiave per diagnosticare la carenza di ferro. Per gli adulti, i livelli di ferritina sotto i 30 μg/L sono generalmente indicativi di carenza di ferro, mentre nei bambini, livelli sotto i 20 μg/L suggeriscono lo stesso. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) fornisce soglie più conservative, definendo ferritina bassa come livelli sotto i 15 μg/L per gli adulti e 12 μg/L per i bambini.

• Ferro sierico (sideremia) e saturazione della transferrina.

• Capacità totale di legame del ferro (TIBC).

• Proteina C-reattiva (PCR) per valutare l’infiammazione.

Trattamento dell’anemia da carenza di ferro

Il medico deve investigare le cause sottostanti, che possono richiedere test delle feci o un’endoscopia per individuare sanguinamenti gastrointestinali, una revisione della storia mestruale o una valutazione di eventuali malattie croniche che compromettono l’assorbimento del ferro o causano perdite ematiche persistenti. Identificare la causa principale è fondamentale per prevenire le ricadute. Il trattamento prevede una supplementazione orale o endovenosa.

Definizione di pattern dietetici

Prima di discutere i diversi tipi di diete, è importante sottolineare che la definizione dei modelli dietetici come vegano, lacto-ovo-vegetariano o onnivoro non determina in alcun modo la qualità della dieta. Questi pattern descrivono cosa è stato escluso dalla dieta, piuttosto che cosa è effettivamente incluso.

Di conseguenza, qualsiasi di questi modelli dietetici può essere basato su cereali raffinati, alimenti ultra-processati e basso consumo di verdure e frutta, finendo per essere poco salutare e sbilanciato.

Purtroppo la maggior parte degli studi non riportano il consumo medio di ciascun gruppo alimentare all’interno dei pattern dietetici, rendendo impossibile stabilire correlazioni chiare.

Apporto di ferro in diversi modelli dietetici

Nonostante questa variabilità nella qualità della dieta, gli studi hanno tentato di stimare l’apporto medio di ferro in ciascuno di questi gruppi.

Diversi studi hanno mostrato che i vegetariani consumano una quantità di ferro uguale o leggermente superiore agli onnivori. Una revisione sistematica pubblicata nel 2021 sull’adeguatezza delle diete vegane ha concluso che diversi studi hanno riscontrato un apporto di ferro più elevato tra i vegani rispetto ad altri modelli dietetici. Un altro notevole studio trasversale che ha coinvolto più di 70.000 partecipanti dall’Adventist Health Study-2 ha concluso che i vegani superavano i fabbisogni raccomandati di ferro e avevano un apporto di ferro più elevato degli onnivori.

Tuttavia, molti di questi studi non includevano valutazioni dei parametri biochimici, il che impedisce di valutare la vera prevalenza della carenza di ferro o dell’anemia sideropenica.

Carenza di ferro e anemia sideropenica: prevalenza tra onnivori, vegetariani e vegani

Come menzionato prima, l’anemia da carenza di ferro è altamente prevalente a livello mondiale, specialmente tra le donne in età riproduttiva. Per esempio, in questo studio che ha coinvolto circa 4.000 partecipanti, è stata riscontrata nel 6% (usando una soglia di emoglobina di 12,5 g/dL), e la carenza di ferro - in quasi il 40% (usando una soglia di ferritina di 15 μg/L).

Per quanto riguarda gli studi comparativi, il più completo ad oggi è una meta-analisi del 2017, che ha trovato livelli di ferritina sierica significativamente più bassi nei vegetariani (inclusi vegani, lacto-, ovo-, e lacto-ovo-vegetariani) rispetto agli onnivori.

Tuttavia, questi dati andrebbero interpretati con cautela per diverse ragioni. Come già accennato, livelli elevati di ferritina nel sangue rappresentano spesso un importante marcatore di infiammazione e danno cellulare. Per questo motivo, è consigliabile valutarla insieme alla proteina C-reattiva e ad altri indicatori dell’infiammazione, così da distinguere più accuratamente se i livelli ridotti siano effettivamente dovuti a una carenza di ferro.

Ferro eme vs. non-eme: differenze biochimiche e apporto medio nei diversi modelli dietetici

Qual è, quindi, la principale differenza tra il ferro contenuto negli alimenti di origine animale e quello presente negli alimenti vegetali?

La distinzione sta nelle due forme di ferro: eme e non-eme. Gli alimenti animali contengono entrambe le forme in proporzioni variabili, mentre gli alimenti a base vegetale contengono solo ferro non-eme.

L’apporto totale di ferro eme nelle diete onnivore è stato stimato tra il 5% e il 13% del ferro totale, mentre il restante proviene da fonti non-eme. Pertanto, un adeguato apporto di ferro non-eme è cruciale in tutti i modelli dietetici.

Il ferro eme è assorbito più costantemente, tipicamente a un tasso del 15-35%, mentre l’assorbimento del ferro non-eme varia secondo i bisogni fisiologici ed è parzialmente regolato dalle riserve di ferro del corpo.

Una revisione del 2013 ha trovato che l’assorbimento del ferro non-eme varia dall'1% al 23%, a seconda dello stato di ferro dell’individuo e della presenza di promotori o inibitori dell’assorbimento.

Oggi, è ben compreso che il corpo può adattarsi ad assorbire il ferro non-eme più efficientemente nel tempo. Gli effetti dei promotori e inibitori dietetici tendono a diminuire con l’esposizione prolungata. Gli individui con basso apporto di ferro possono anche ridurre le perdite di ferro per aiutare a mantenere l’equilibrio. In uno studio, l’assorbimento totale di ferro è aumentato di quasi il 40% dopo solo 10 settimane con una dieta a bassa biodisponibilità.

Questo significa che le persone con basse riserve di ferro possono aumentare significativamente l’assorbimento seguendo un’alimentazione a moderata o alta biodisponibilità di ferro.

Potenziali rischi dell’eccesso di apporto di ferro eme

Una revisione sistematica e meta-analisi di oltre 400 studi ha trovato una forte associazione tra l’apporto di ferro eme e le riserve di ferro corporeo con un aumentato rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2. Notevolmente, nessuno degli studi ha riportato un’associazione simile con l’apporto totale di ferro o la supplementazione di ferro.

Un meccanismo proposto coinvolge la potente attività ossidativa del ferro. Secondo questa ipotesi, il ferro eme può promuovere la formazione di radicali liberi altamente reattivi, che possono danneggiare le cellule beta pancreatiche e compromettere la produzione e secrezione di insulina.

Un altro studio, basato sulla randomizzazione mendeliana (una tecnica che usa varianti genetiche per valutare relazioni causa-effetto), ha mostrato che una predisposizione genetica a livelli più elevati di ferro nel sangue è associata a un aumentato rischio di diabete di tipo 2. Specificamente, livelli più elevati di ferritina, ferro sierico e saturazione della transferrina erano collegati a maggior rischio, mentre i marcatori di basso stato del ferro apparivano protettivi.

Fattori che migliorano o inibiscono l’assorbimento del ferro non-eme

Promotori dell’assorbimento

• Vitamina C (acido ascorbico) migliora l’assorbimento del ferro non-eme riducendolo a una forma più biodisponibile. Fonti eccellenti includono prezzemolo, peperoni, kiwi, broccoli, cavolfiore, lattuga, spinaci, agrumi e molti altri frutti e verdure, tipicamente abbondanti in una dieta vegana o vegetariana equilibrata.

• Altri acidi organici, come gli acidi citrico, malico e tartarico, naturalmente presenti in frutti e verdure, favoriscono l’assorbimento.

Inibitori dell’assorbimento

• Fitati, presenti nei cereali integrali e legumi, possono legare il ferro e ridurre il suo assorbimento. Tuttavia, poiché un apporto più elevato di fitati spesso coincide con un apporto più elevato di ferro, l’impatto negativo sullo stato del ferro può essere minore del previsto.

• Polifenoli, presenti in tè, caffè e vino, possono inibire l’assorbimento del ferro.

• Proteine del latte possono ridurre significativamente la biodisponibilità del ferro. I vegetariani che consumano grandi quantità di latticini possono quindi essere a maggior rischio di carenza di ferro.

• Calcio: Può competere con il ferro per l’assorbimento intestinale. Tuttavia, studi che coinvolgono pasti multipli suggeriscono che il suo effetto complessivo è limitato.

Tecniche di preparazione

• Ammollo e germinazione di legumi, cereali e semi possono migliorare l’assorbimento del ferro.

• La lievitazione del pane ha un effetto simile, così come certi processi di fermentazione, come quelli usati per fare prodotti di soia fermentati come miso e tempeh.

Fonti alimentari di ferro

Per offrire un confronto immediato, riportiamo di seguito un riepilogo degli alimenti vegetali e animali più ricchi di ferro. È evidente che molti alimenti di origine vegetale forniscono quantità di ferro significativamente superiori rispetto alla carne.

Una fonte di ferro spesso trascurata sono le erbe aromatiche, nonostante le piccole quantità con cui vengono solitamente utilizzate. Ad esempio, due cucchiai di timo secco contengono 12 mg di ferro, sei volte più di quanto ne offrono 100 grammi di carne bovina.

Quando si scelgono le fonti di ferro per l’alimentazione quotidiana, è importante considerare che la carne processata è stata classificata dallo IARC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro) come cancerogeno di Gruppo 1 (ovvero, sicuramente cancerogena per l’uomo), mentre la carne rossa è stata inserita nel Gruppo 2A (probabilmente cancerogena).

Nel 2024, inoltre, una grande meta-analisi pubblicata su The Lancet ha esaminato il legame tra consumo di carne e diabete di tipo 2. Analizzando i dati di quasi 2 milioni di partecipanti in 20 paesi, ha rilevato un aumento del rischio associato a ogni porzione giornaliera aggiuntiva di carne rossa, sia processata che non processata, nonché di carne bianca (come il pollame).

Per tutte queste ragioni, la carne rossa e processata andrebbe limitata in un’alimentazione sana, privilegiando al suo posto altre fonti alimentari di ferro.

Conclusione

• L’anemia da carenza di ferro è altamente prevalente a livello mondiale, soprattutto tra le donne in età riproduttiva.

• Le cause più comuni includono malnutrizione, basso apporto di ferro con la dieta, perdite mestruali abbondanti, malassorbimento e aumentato fabbisogno durante la gravidanza.

• Nelle diete onnivore, il ferro eme rappresenta tipicamente solo circa il 5–13% dell’apporto totale di ferro, mentre la parte restante proviene dal ferro non-eme. Pertanto, un adeguato apporto di ferro non-eme di origine vegetale è essenziale in tutti i modelli dietetici.

• Vegani e vegetariani possono presentare livelli medi di ferritina sierica più bassi. Tuttavia, questo parametro andrebbe sempre interpretato nel contesto clinico complessivo. Una ferritina bassa ma ancora nel range normale può riflettere uno stato infiammatorio ridotto, piuttosto che una carenza di ferro.

• Per mantenere uno stato del ferro ottimale, vegani e vegetariani dovrebbero consumare regolarmente alimenti vegetali ricchi di ferro.

• Una dieta vegetariana o vegana ben pianificata dovrebbe includere abbondante quantità di frutta e verdura ricche di vitamina C e altri composti che favoriscono l’assorbimento del ferro.

• La carne processata e rossa non può essere considerata una fonte primaria di ferro nelle diete onnivore, poiché il suo consumo è associato a un aumento del rischio di diabete di tipo 2 e di alcuni tipi di cancro. In una dieta sana, il suo consumo andrebbe quindi limitato.

• Le persone con anemia sideropenica, o a rischio di svilupparla, dovrebbero consultare il proprio medico e un dietista abilitato per identificare la causa sottostante e definire la strategia più appropriata per la prevenzione o il trattamento.

• Gli integratori di ferro dovrebbero essere assunti solo su prescrizione medica e in presenza di indicazioni clinicamente giustificate, confermate da un’adeguata valutazione.

Scoprite di più:

7 miti sulla dieta vegana

La scienza di una sana alimentazione #3: Come ottenere i massimi benefici da una dieta vegana o vegetariana